Załącznik nr 4 do SIWZ
Numer sprawy: BI.271.13.2020.MD

            pieczęć Wykonawcy

………………………………

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
…………………………………………………………………………..
reprezentowany przez:
……………………………………………..……………………….……
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

Oświadczenie Wykonawcy z art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2019 poz.1843 z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą Pzp” o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu pn:
„Zakup autobusu przystosowanego do przewozu osób niepełnosprawnych z terenu Miasta i Gminy Morawica”
oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w  Sekcji V ust.1 SIWZ.

(miejscowość)	(data)	
_____________________________________podpisy osób/osoby wskazanych 
w dokumencie uprawniającym
do występowania w obrocie prawnym 
lub posiadających pełnomocnictwo

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Sekcji V ust. 2 SIWZ, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:
1)	…………………………………………………………………………………………
w następującym zakresie: ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)
2)	……………………………………………………………………………………………………….w następującym zakresie: ………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………..(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)
3)	………………………………………………………………………………………………………. w następującym zakresie………………………………………..…
………………………………………………………………………………..(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)

......................................., dnia ..................... 
       (Miejscowość)		
	............................................................................................
Podpis Wykonawcy lub osoby (osób) upoważnionej
do występowania w imieniu Wykonawcy

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

(miejscowość)	(data)	
_____________________________________
podpisy osób/osoby wskazanych 
w dokumencie uprawniającym
       do występowania w obrocie prawnym 
         lub posiadających pełnomocnictwo